Ноя 14

Хирургия новорожденных — это, прежде всего лечение врожденных пороков развития и гнойно-воспалительных заболеваний, требующих чаще всего экстренных или отсроченных и реже плановых оперативных вмешательств.

Переход к внеутробному существованию ребенка является достаточно сильным стрессом, требующим определенного периода адаптации. В обычных условиях, для нормально родившегося новорожденного, этот период занимает 7-10 дней.

Ведущими клиническими синдромами при поступлении новорожденных в хирургический стационар чаще всего являются: сердечно-сосудистая недостаточность с нарушением общей и мозговой гемодинамики, почечная недостаточность, метаболические нарушения. Около трети новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта имеют сочетанные пороки развития (сердца, почек и др.) и около половины — нарушения мозгового кровообращения 2-3 степени. Поэтому, новорожденные и, особенно недоношенные дети, являются пациентами с очень высокой степенью операционно-анестезиологического риска, а анестезиологическое пособие у них — самым сложным разделом педиатрической анестезиологии и реаниматологии. Из выше сказанного становится понятным, почему анестезиологическое пособие новорожденным (клиническая, биохимическая, электрофизиологическая оценка состояния, предоперационная подготовка и проведение анестезии) должен оказывать высококвалифицированный специалист, хорошо знающий основы неонатологии.

Новорожденные и, особенно недоношенные дети, с нарушениями кровообращения, газообмена и метаболизма, для проведения предоперационной подготовки должны поступить в отделение реанимации и интенсивной терапии. Они помещаются в инкубатор, где создается определенный микроклимат с оптимальной температурой, влажностью и концентрацией кислорода. Осмотр и необходимые манипуляции (пункция или катетеризация вены, постановка зонда в желудок или мочевой пузырь и др.) лучше проводить на реанимационном столике, где есть возможность поддерживать адекватный температурный режим.

Минимально необходимое обследование включает определение: группы крови и резус-фактора, общего анализа крови и мочи, КОС и газов крови, Нb, Ht, глюкозы крови, основных электролитов (К+, Na+, Ca2+). В первую очередь осуществляется венозный доступ, предпочтение следует отдать пункции периферической вены.

Правильная оценка тяжести состояния больного, выявление имеющихся нарушений, диагностика сочетанных пороков развития и заболеваний определяют объем и характер предоперационной подготовки, выбор метода обезболивания и в определенной степени прогнозируют тяжесть течения послеоперационного периода и исход заболевания.

32.1. Премедикация

Премедикация у новорожденных детей чаще всего включает в себя только назначение холинолитиков (атропин, метацин и др.). Ваголитический эффект, препятствует развитию брадикардии и гипотензии, которые могут возникнуть вследствие инструментального раздражения дыхательных путей или использования холинэргических препаратов (ингаляционные анестетики, сукцинилхолин и др.). Холинолитики также уменьшают бронхиальную секрецию.

Атропин у новорожденных вводится в дозе 0,02 мг/кг внутримышечно за 30 минут до вводного наркоза или внутривенно непосредственно на операционном столе. Сочетание атропина с калипсолом в дозе 0,5-1,0 мг/кг внутримышечно или внутривенно может использоваться как вариант индукции в общую анестезию.

Назначение седативных препаратов и наркотических анальгетиков большинством неонатальных анестезиологов признается нецелесообразным по двум основным причинам:

1-      У новорожденных отсутствуют психоэмоциональные реакции связанные с отрывом от родителей;

2-      Наркотические аналгетики могут служить причиной дыхательной депрессии новорожденных, особенно недоношенных, вплоть до апноэ.

32.2. Транспортировка новорожденного и подготовка к операции.

Транспортировка новорожденного и, особенно недоношенного ребенка, в операционную и обратно, должна проводиться в заранее подготовленном специальном транспортном кювезе снабженным терморегулятором, баллоном с кислородом, аппаратом искусственной вентиляции легких. Желательно использовать переносные следящие системы для осуществления постоянного мониторинга показателей гемодинамики и вентиляции во время транспортировки. Если ребенку назначена постоянная инфузия определенных препаратов и растворов еще в предоперационном периоде, то использование переносных инфузионных помп позволит не прекращать инфузию в течение всего периода транспортировки, как в операционную, так и обратно.

Температура операционного зала должна быть не ниже 24°С. Наличие термостабилизирующего матраца на операционном столе является обязательным. Температура тела ребенка должна поддерживаться в течение всей операции в интервале 36-36,5°С.

Еще до поступления ребенка в операционную анестезиолог должен проверить свое рабочее место: исправность наркозного аппарата, наличие ларингоскопа и набора интубационных трубок, лекарственных препаратов и инфузионных растворов, исправность дефибриллятора, матраса для подогрева операционного стола, инфузионных помп, мониторных систем, необходимых для слежения за основными параметрами жизнедеятельности во время проведения операции и наркоза.

32.3. Аппаратно-масочная анестезия.

Аппаратно-масочная анестезия (АМН) с использованием кислорода, закиси азота (N2O) и ингаляционных анестетиков (фторотан, изофлюран, севофлюран и др.) используется у новорожденных детей при кратковременных (не более 20-25 минут) и малоинвазивных оперативных вмешательствах (паховое грыжесечение, операция при перекруте яичка, обрезание крайней плоти и др.), а также при болезненых манипуляциях. Учитывая вероятность наличия застойного содержимого в желудке, особенно у детей с патологией желудочно-кишечного тракта, что повышает риск регургитации и аспирации во время вводного наркоза, действия анестезиолога должны быть направлены на предупреждение этих осложнений. С этой целью проводится аспирация содержимого желудка назогастральным зондом до начала анестезии. Кроме этого, опять же до начала анестезии, необходимо пунктировать или катетеризировать периферическую вену, что позволит более безопасно провести вводный наркоз. В последние годы, для создания местной анестезии в месте предполагаемой пункции периферической вены, широкое распространение получило применение эутектической микстуры локального анестетика (ЭМЛА). Выпускаемая в виде крема и пластыря, ЭМЛА содержит смесь основ местных анестетиков лидокаина и прилокаина в соотношении 1:1 (по 25 мг каждого из них). Аппликация ЭМЛА-пластыря за 45 минут до пункции вены позволит провести эту манипуляцию совершенно безболезненно.

32.3.1. Вводный наркоз.

Оксигенация чистым кислородом в течение нескольких минут перед включением в газонаркотическую смесь закиси азота, является обязательным условием, особенно у детей с низким гемоглобином, что позволяет избежать развития гипоксии.

При вдыхании ингаляционных анестетиков концентрация в альвеолах у новорожденных повышается значительно быстрее, чем у детей более старшего возраста и взрослых; выравнивание концентрации анестетика во вдыхаемой газонаркотической смеси и в альвеолах у них также происходит быстрее. Обусловлено это такими факторами, как высокий уровень альвеолярной вентиляции по отношению к функциональной остаточной емкости легких и более низкий коэффициент растворимости кровь/газ для летучих анестетиков. Соответственно, период вводного наркоза у новорожденных и детей младшего возраста протекает быстрее.

Анальгетическая активность ингаляционных анестетиков обычно определяется минимальной альвеолярной концентрацией (МАК), т.е концентрацией анестетика в альвеолах, при которой у 50% пациентов отсутствуют двигательные реакции в ответ на хирургическую стимуляцию. Минимальная альвеолярная концентрация для галотана (фторотана) у новорожденных составляет 0,87%. Сравнительные величины МАК у детей первого года жизни групп представлены в таб. 32.1.

Таб. 32.1.   МАК ингаляционных анестетиков у новорожденных и грудных детей
Анестетик Новорожд. (%) 1-6  мес. (%) 6-12 мес. (%) 12-24 мес.

(%)

Галотан 0.87 1.2 1.98 0.97
Энфлюран 1.69
Изофлюран 1.6 1.87 1.8 1.6
Севофлюран 3.2 3.2 2.5 2.5

Необходимо помнить, что галогеносодержащие анестетики обладают прямым кардиодепрессивным действием. При этом, чем выше концентрация анестетика в газонаркотической смеси, тем этот эффект выражен сильнее. Закись азота в концентрациях, используемых при анестезиологическом обеспечении, стимулируя адренергические системы, снижает кардиодепресивное действие на миокард фторотана и других галогеносодержащих анестетиков. При соотношении N2O:О2 во вдыхаемой смеси как 2:1 МАК для ингаляционных анестетиков снижается примерно на 20%.

Подачу анестетика начинают с минимальных концентраций, на фоне ингаляции N2O+О2 (2:1), и, постепенно увеличивая ее (в течение 5-7 минут), доводят до 1,0-1,5 об%.

32.3.2. Поддержание анестезии.

Поддержание анестезии при АМН осуществляется ингаляцией N2O+О2 (2:1) + фторотан до 0,8-1,0 об.% через лицевую маску. Для предупреждения западения языка и обеспечения свободной проходимости дыхательных путей ребенка во время анестезии, используют воздуховод возрастных размеров. Одним из преимуществ ингаляционной анестезии является управляемость глубиной наркоза, и анестезиолог может при необходимости увеличить или снизить концентрацию ингаляционного анестетика во вдыхаемой газонаркотической смеси. Анестезиолог, на протяжении всей операции контролирует адекватность самостоятельного дыхания посредством аускультации легких, визуального контроля за экскурсией грудной клетки и изменениями показателей капнометрии и пульсоксиметрии. Любые сомнения в адекватности спонтанной вентиляции должны подвигнуть анестезиолога к переходу на вспомогательную искусственную вентиляцию легких ручным способом. Кроме этого, во время проведения АМН, при необходимости, анестезиолог всегда должен быть готов к выполнению интубации трахеи и переходу на контролируемую ИВЛ. Все необходимое для этого должно быть под рукой:

  • интубационная трубка соответствующего размера с коннектором;
  • ларингоскоп с клинком для новорожденного;
  • шприц с раствором деполяризующего мышечного релаксанта (сукцинилхолин, листенон.

32.3.3. Выход из анестезии.

По окончании оперативного вмешательства, на этапе наложения швов на кожу, подача закиси азота и ингаляционного анестетика прекращается.

Элиминация закиси азота и ингаляционных анестетиков, и, соответственно, выход из анестезии происходит также значительно быстрее у новорожденных и детей младшего возраста, чем у детей других возрастных групп, разумеется, при отсутствии депрессии спонтанной вентиляции. Так, после прекращения подачи 70% N2O, альвеолярная концентрация закиси азота у новорожденных и детей младшего возраста снижается до 10% в течение 2 минут. У взрослых, этот временной интервал составляет не менее 10 минут.

32.4. Анестезии с использованием ларингеальной маски.

В последние годы в педиатрической анестезиологической практике, как альтернатива АМН и интубации трахеи, получил распространение метод ингаляционной анестезии с использованием ларингеальной маски (ЛМ). Использование ЛМ имеет ряд важных преимуществ перед эндотрахеальной интубацией. Не травмируются гортань и голосовые связки. Исключена опасность окклюзии одного из главных бронхов. Введение ЛМ не требует ларингоскопии и применения миорелаксантов. Реакция сердечно-сосудистой системы в ответ на введение ЛМ минимальна, а внутриглазное давление существенно не изменяется. ЛМ может оставаться на месте до восстановления защитных рефлексов и адекватного спонтанного дыхания, не вызывая при пробуждении таких неприятных ощущений, как интубационная трубка При выходе из анестезии кашель и боль в горле отмечаются значительно реже, чем при интубации. Трубка ЛМ имеет больший диаметр, чем интубационная трубка, в силу этого аэродинамическое сопротивление ЛМ меньше, чем у эндотрахеальной трубки. По сравнению с лицевой маской ЛМ более надежно обеспечивает проходимость дыхательных путей, оставляя руки анестезиолога свободными, защищает гортань от попадания глоточного секрета или крови. Герметичность дыхательного контура при использовании ЛМ снижает риск загрязнения атмосферы операционной ингаляционными анестетиками.

32.5. Эндотрахеальная анестезия.

Эндотрахеальная анестезия используется у новорожденных с отягощенным предоперационным анамнезом, при длительных и травматичных оперативных вмешательствах, при операциях на органах брюшной и грудной полости, при операциях в физиологически неудобных положениях, при экстренных оперативных вмешательствах.

32.5.1. Вводный наркоз.

Помимо ингаляционных анестетиков (см. выше) вводный наркоз у новорожденных детей можно проводить внутривенным, внутримышечным и ректальным способами.

В нашей клинике, для внутривенной индукции у новорожденных наиболее часто применяют 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 80-100 мг/кг, разведенный в 10% растворе глюкозы. Достаточно широко, как препарат выбора при гиповолемических состояниях, используется индукция раствором кетамина (калипсола) в дозе 2 мг/кг внутривенно или 8-10 мг/кг внутримышечно. Новорожденные особенно чувствительны к барбитуратам, что связано, по всей видимости, со сниженным связыванием препаратов этой группы белками плазмы, поэтому, у них используются более низкие дозы. В частности, тиопентал-натрия внутривенно струйно вводится в дозе 3-4 мг/кг, у детей более старшего возраста-5-7 мг/кг. При проведении внутривенной индукции барбитуратами может значительно угнетаться спонтанное дыхание, поэтому проведение вспомогательной вентиляции кислородом через лицевую маску является обязательным. Кроме этого, как и у взрослых, использование барбитуратов у новорожденных детей с выраженной гиповолемией может привести к резкому снижению артериального давления.

Перспективным способом введения в наркоз является использование анестетика ультракороткого действия — дипривана (пропофола) в дозе 2,5-3,5 мг/кг.

Ректальное применение метогекситала в дозе 15 мг/кг 1% р-ра через катетер введенный в прямую кишку на глубину 3-4 см, обеспечивает сон через 6-8 минут.

32.5.2. Интубация трахеи.

У новорожденных детей интубацию трахеи проводят после вводного наркоза, введения миорелаксантов и гипервентиляции кислородом в течение 30 сек — 1 мин. Желательно также провести опрыскивание трахеи аэрозолем, содержащим один из местных анестетиков. Для интубации обычно используют гладкую однопросветную трубку с внутренним диаметром 2,5-3,5 мм.

Из-за анатомических особенностей языка, глотки и гортани интубацию трахеи удобней проводить прямым клинком ларингоскопа, а не изогнутым (клинком Макинтоша).

Необходимо помнить, что недостаточная глубина анестезии или уровень релаксации приводят к повышению внутричерепного давления и у недоношенных детей значительно возрастает риск развития внутрижелудочковых кровоизлияний.

32.5.3. Вентиляция легких.

После интубации трахеи осуществляют ИВЛ либо аппаратным, либо ручным способом с помощью дыхательной системы для новорожденных. Многие анестезиологи, проводящие обезболивание у новорожденных, предпочитают ручную вентиляцию легких, полагая, что так легче контролировать изменения сопротивления дыхательных путей и податливости легких. Тем не менее, следует признать, что аппаратная ИВЛ обеспечивает более стабильное поддержание параметров вентиляции, а современная мониторная техника дает возможность в реальном времени контролировать показатели механики дыхания и других функций.

При ручной вентиляции легких до настоящего времени применяется бесклапанная система с Т-образным адаптером, разработанная в 1937 году Эйром и модифицированная Джексоном-Рисом. Достоинствами этой системы являются низкое сопротивление дыханию и минимальная величина «мертвого пространства».

Основным недостатком бесклапанных систем является поступление ребенку сухого и охлажденного газа.

32.5.4. Поддержание анестезии.

Поддержание анестезии начинается с момента окончания вводного наркоза и заканчивается появлением признаков пробуждения. Выбор вида анестезии для новорожденных должен основываться на оценке исходного состояния пациента, характера, длительности и травматичности оперативного вмешательства, квалификации анестезиолога.

Большинство исследователей и практических врачей предпочитают проведение анестезии у этой группы больных с использованием ингаляционных анестетиков, т.к. этот метод более управляем и, соответственно, менее опасен.

При проведении оперативных вмешательств на органах брюшной, грудной полости, забрюшинного пространства, особенно когда затрагиваются рефлексогенные зоны, достичь адекватной анестезиологической защиты организма с помощью только ингаляционных анестетиков невозможно, т.к. последние не в состоянии блокировать мощный поток ноцицептивной импульсации. При травматичных и длительных оперативных вмешательствах наилучшая антиноцицептивная защита достигается либо сочетанием ингаляционной анестезии с наркотическими анальгетиками, либо с регионарными методами анестезии — эпидуральной или спинальной.

Из наркотических анальгетиков, для поддержания анестезии у новорожденных, наиболее широко в нашей стране применяется агонисты m- опиатных рецепторов: 1-2% раствор промедола и 0,005% раствор фентанила. На основании более, чем 20-летнего опыта применения промедола в клинике детской хирургии Российского Государственного медицинского университета мы рекомендуем разные дозы этого анальгетика в зависимости от травматичности и длительности оперативного вмешательства.

При малотравматичных операциях, продолжительностью до 30 мин. (пилоротомия, ушивание желточного протока, эмбриональные грыжи и др.) можно проводить либо чисто ингаляционный наркоз фторотаном и записью азота с кислородом: фторотан — 1,0-1,5 об.% и N20+02 (2:1), либо фторотан — 0,4-0,6 o6.%+N20+02 (2:1)+ промедол — 0,3-0,5 мг/кг/час.

При операциях средней травматичности (синдром Ледда, изолированный заворот кишечника, наложение противоестественного заднего прохода или илеостомы, двойная гастростомия, малые урологические операции) продолжительностью до 1 часа, при тех же соотношениях ингаляционных анестетиков, доза промедола составляет от 0,5 до 1,0 мг/кг.

При травматичных операциях (атрезия пищевода, непроходимость 12-перстной и тощей кишки, кишечные анастомозы, перитонит, гастрошизис, диафрагмальная грыжа и др.), продолжительностью более 1 часа доза промедола увеличивается до 1,0-2,0 мг/кг. При продолжительности операции более 1,5 часов к первоначально введенной дозе промедола необходимо добавить еще 0,5 мг/кг. Учитывая, что такие дозы промедола могут привести к угнетению дыхания, необходимо заранее планировать проведение продленной ИВЛ.

Наш опыт свидетельствует, что применение промедола в дозе меньше 1,0 мг/кг, как правило, не вызывает депрессии дыхания, и в тоже время достигается эффективная защита организма от операционного стресса.

Достаточно часто препаратом выбора при операциях у новорожденных детей является другой агонист m-опиатных рецепторов — фентанил. Его аналгетическая активность в 150 раз выше, чем у морфина.

У новорожденных и, особенно недоношенных детей, метаболизм фентанила значительно снижен. Повышенное внутрибрюшное давление, как следствие, например, кишечной непроходимости, приводит к замедлению печеночного кровотока, что еще больше снижает клиренс фентанила. В дозе 12-15 мкг/кг фентанил эффективно блокирует ноцицептивную импульсацию в течение 60-90 минут, без необходимости повторного введения. Если планируется экстубация трахеи сразу после окончания операции, то при проведении сбалансированной анестезии (N2O+O2+фторотан до 0,6 об.%), доза фентанила должна составлять 2-4 мкг/кг/час.

При операциях на органах брюшной полости в брюшину и корень брыжейки (а при операциях на легких — в корень легкого) целесообразно ввести 5,0-10,0 мл 0,25% раствора новокаина. Местная анестезия достаточно хорошо блокирует импульсацию из рефлексогенных зон, позволяя уменьшить дозу вводимых анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов.

В последние годы, особенно у новорожденных с высоким риском общей анестезии, широкое применение получило сочетание поверхностной общей анестезии и эпидуральной блокады, выполняемой на каудальном и люмбальном уровнях, и спинальной анестезии с использованием местных анестетиков.

Абсорбция, распределение и элиминация местных анестетиков, при использовании различных методик регионарного обезболивания, достаточно хорошо изучены у детей. Скорость всасывания местных анестетиков в системную циркуляцию определяется как локальной объемной скоростью кровотока, так и коэффициентом проницаемости кровь/ткань. Учитывая то, что эпидуральное введение местных анестетиков, вызывает вазодилятацию в зоне регионарного блока и соответственно, увеличивается скорость абсорбции, добавление адреналина, как вазоконстриктора, позволяет значительно замедлить этот процесс. Время полувыведения бупивакаина и лидокаина приближается к 4,5 и 2 часам соответственно. После каудального эпидурального введения 1 мл/кг 0,25% бупивакаина или 1% лидокаина максимально достигаемый плазменный уровень составит 1,25 мкг/мл и 2 мкг/мл соответственно, что намного ниже токсических уровней, определенных для данных местных анестетиков (4 мг/мл и 10 мг/мл). Однако необходимо помнить, что даже незначительная часть используемых для каудальной эпидуральной блокады местных анестетиков, при случайном внутрисосудистом введении, может вызвать системные токсические реакции.

У новорожденных и, особенно, недоношенных детей, уровень псевдохолинэстеразы значительно ниже, соответственно, ниже и клиренс анестетиков эфирного типа, что резко ограничивает их применение. Из препаратов амидной группы чаще всего используются 0,125-0,375% раствор бупивакаина и 1% раствор лидокаина. Не используется прилокаин, т.к. его метаболические превращения могут привести у новорожденных к метгемоглобинемии.

Существуют различные математические модели расчета оптимального объема местного анестетика, необходимого для блокады одного спинального сегмента у детей. Однако в практической анестезиологии обычно пользуются более простой схемой: для блокады люмбально-сакральных сегментов необходимый объем местного анестетика составляет 0,5 мл/кг, для люмбально-торакальных сегментов — 1 мл/кг, для среднегрудных сегментов- 1,25 мл/кг. Рекомендуемые дозы создают плазменную концентрацию местных анестетиков намного ниже потенциально токсической дозы.

При распространении уровня анестезии до 8 торакального сегмента отсутствуют существенные гемодинамические сдвиги у новорожденных и детей до 8 лет. Такая гемодинамическая стабильность объясняется как незрелостью симпатической нервной системы, так и пропорционально меньшим объемом крови “секвестрируемым” в нижних конечностях по сравнению с общим объемом циркулирующей крови.

У новорожденных катетеризация эпидурального пространства для продленной эпидуральной анестезии выполняется каудальным доступом, как наиболее безопасным. При необходимости, катетер можно продвинуть до уровня Тh6, не встречая при этом сопротивления, т.к. эпидуральное пространство новорожденных детей выполнено, в основном, рыхлой жировой тканью.

При рождении ребенка спинной мозг заканчивается на уровне L3, что обеспечивает безопасность спинальной анестезии у новорожденных, если она выполняется на уровне ниже linea intercristalis. В этом случае маловероятно травматическое повреждение спинного мозга и артерий, т.к. они расположены выше места пункции.

32.5.5. Мониторинг.

Контроль состояния новорожденного во время операции основывается на тех же принципах, что и у детей других возрастных групп. Кроме мониторинга ЭКГ и АД целесообразно проводить аускультативный контроль сердечных тонов. С этой целью фонендоскоп укрепляется в области груди или подлопаточной области. Особое значение придается состоянию периферической циркуляции. Бледно-розовая окраска кожных покровов, кожно-ректальный градиент температур не превышающий  3°С, диурез превышающий 1 мл/кг/час, насыщение кислорода не менее 96% -свидетельствуют о хорошей микроциркуляции и адекватной защите организма от операционно-анестезиологического стресса.

32.5.6. Стадия пробуждения.

Выход из наркоза является ответственным этапом анестезиологического пособия. Восстановление спонтанного дыхания у новорожденных происходит медленнее, чем у детей старшего возраста. Однако, если во время операции была обеспечена адекватная анестезия, не было передозировки анестетиков и миорелаксантов, спонтанное дыхание, как правило, появляется быстро после прекращения ИВЛ. Если дыхание поверхностное и аритмичное — необходимо продолжить ИВЛ, выяснить причину (охлаждение, ацидоз, остаточное действие релаксантов и др.) и устранить ее. Экстубация проводится только после восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

Перевод на спонтанное дыхание может проводиться в разные сроки (от нескольких часов до нескольких суток). После восстановления спонтанного дыхания, чрезвычайно важно поддержание свободной проходимости дыхательных путей, что служит надежной профилактикой нарушения функций внешнего дыхания.

Новорожденный после операции должен помещаться либо в инкубатор, либо на реанимационный столик, где можно создать оптимальный температурный режим, влажность и проводить оксигенотерапию.

Самый эффективный путь благоприятного течения послеоперационного периода и исхода оперативного лечения — это профилактика возможных нарушений жизненно важных функций организма.

32.6. Инфузионная терапия у хирургических новорожденных

32.6.1. Предоперационная инфузионная терапия.

Предоперационная инфузионная терапия направлена на коррекцию имеющейся гиповолемии и дегидратации, кислотно-основного состояния (КОС) и электролитных нарушений. Оценка степени дегидратации, основанная на клинических признаках, представлена в табл. 33.2.

Табл. 32.2.  Оценка степени дегидратации у новорожденных детей
Показатель Степень дегидратации
5%

(умеренная)

10%

(средняя)

15%

(тяжелая)

Сознание Ясное Спутанное Ступор
Губы и слизистые Сухие Сухие Очень сухие
Тургор кожи Удовлетворительный Снижен Резко снижен
Пульс Норма Умеренная тахикардия Выраженная тахикардия
Частота дыхания Норма Учащено
АД Норма Норма Снижено
Глаза Норма Запавшие Запавшие
Диурез Норма Снижен Снижен
Плотность мочи Норма Повышена Резко повышена

Продолжительность проведения предоперационной подготовки зависит от степени дегидратации. При дегидратации 1 степени — время предоперационной подготовки может ограничиться 4 часами. При дегидратации 2 степени — время предоперационной подготовки при отсроченных оперативных вмешательствах должно быть не меньше 12-24 часов. При дегидратации 3 степени предоперационная подготовка занимает столько времени, сколько необходимо для коррекции имеющихся нарушений — сутки, двое и более.

Весь период восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) и коррекции водно-электролитных нарушений можно разделить на 3 этапа:

Первый этап — лечение имеющегося гиповолемического шока или тяжелой степени дегидратации, сопровождающиеся серьезными нарушениями центральной гемодинамики. Стартовыми растворами в этом случае являются коллоидные растворы: свежезамороженная плазма или 5% раствор альбумина в объеме 15-20 мл/кг, при необходимости назначаются цельная кровь или эритроцитарная масса — 10 мл/кг. В последние годы, в детской практике, в том числе и у новорожденных, получили распространение коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (HAES-steril, Инфукол и др.), предназначенные для лечения гиповолемии и шока. Препараты этой группы обладают отличными гемодинамическими эффектами, восстанавливают микроциркуляцию, улучшают доставку кислорода тканям.

После стабилизации показателей артериального давления, уменьшения тахикардии, улучшения периферической микроциркуляции приступают ко второму этапу — восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и натрия и коррекции метаболических нарушений в течение последующих 6-8 часов. Инфузионная терапия включает бессолевые (глюкоза) и солевые кристаллоидные растворы (Рингер-лактат, 0,9 % раствор NaCl и др.) в соотношениях в зависимости от вида дегидратации (изо-, гипо- или гипертоническая) (Табл.32.3).

Табл.32.3.  Инфузионная терапия в зависимости от вида дегидратации
Тип Na+ плазмы Потери

В/Э

ЭЦЖ

объем

ИЦЖ

объем

ЭЦЖ

осмолярность

Лечение
Изотони-ческая 130-150 В µ Э ¯ µ потерям Рингер- лактат
Гипото-ническая < 130 В > Э ¯¯ ­ ¯ Вода и ­ Э
Гиперто-ническая >150 В < Э ¯ или норма ¯ ­ Вода и ¯ Э

где: ЭЦЖ- экстрацеллюлярная жидкость; ИЦЖ- интрацеллюлярная жидкость; В- вода; Э- электролиты; µ- пропорционально к; ­- повышение; ¯- понижение.

Основными показателями адекватности проводимой терапии на первых 2-х этапах являются нормализация показателей гемодинамики (снижение ЧСС, повышение системного артериального давления, повышение центрального венозного давления, диурез не менее 1 мл/кг/час).

Третий этап — возмещение К+, имеющего важное значение для нормального функционирования нервно- мышечных синапсов, проводящей системы сердца, сокращения мышечных волокон и т.д.. Включение в инфузионную программу препаратов калия возможно только после достижения адекватного диуреза. Основные принципы возмещения К+ следующие:

а/ общая доза не должна превышать 3 мэкв/кг/24 часа;

б/ скорость введения не должна превышать 0,5 мэкв/кг/час;

в/ препараты К+ лучше вводить в 10% р-ре глюкозы с добавлением инсулина

г/ полная коррекция тяжелого дефицита К+ должна занимать 4-5 дня.

При проведении инфузионной терапии, необходимо помнить, что  значительное число факторов влияет на объемы потерь жидкости у новорожденных. В частности, новорожденные очень чувствительны к изменениям микроклимата (температуры, влажности) и адекватности кондиционирования дыхательной смеси и др. Потому инфузионная терапия должна корректироваться с учетом текущих патологических потерь:

1. Повышение температуры тела на 1 Со приводит к повышению потерь жидкости на 12 %.

2. Тахипноэ: на каждые 10 дых. сверх нормы — 10 мл/кг/сут

3. Парез кишечника:

1 степень — коррекция не требуется

2 степень — +20 мл/кг/сут.

3 степень — +40 мл/кг/сут.

4. Диарея — +20-40 мл/кг/сут.

5. Перспирация — +1.5 мл/кг/час

6. ИВЛ — +25-30 мл/кг/сут.

7. При невозможности учета объема рвотных масс и отделяемого из кишечника — +20 мл/кг/сут.

8. Рвота — + 20 мл/кг/сут.

9. Инкубатор — + 10 мл/кг/сут.

10.Желтуха — + 30 мл/кг/сут.

32.6.2. Интраоперационная инфузионная терапия.

При кратковременных оперативных вмешательствах (менее 1 часа) у здоровых новорожденных обычно не требуется проведение интраоперационных внутривенных вливаний в том случае, если: отсутствует предоперационный дефицит жидкости или он незначителен, имеется короткий период голодания, кровопотеря минимальна, возможен ранний послеоперационный прием жидкости. К таким операциям можно отнести грыжесечение, операции по поводу водянки оболочек яичка, перекрута яичка, циркумцизию, малые ортопедические операции и др.

При длительных и травматичных оперативных вмешательствах расчет необходимого объема инфузии во время операции должен учитывать:

1. Физиологическую часовую потребность.

2. Имеющийся дефицит жидкости.

3. Потери в “третье” пространство.

4. Кровопотерю.

Физиологическая часовая потребность в жидкости (ФПЖ) у новорожденных детей составляет 3 мл/кг/час. Основными растворами для восполнения ФПЖ являются физиологический раствор с 5% глюкозой и Рингер- лактат. Назначение только одной глюкозы при длительных операциях может привести к развитию гипергликемии, поэтому добавление Рингер-лактата является целесообразным. Тем не менее, обязателен периодический контроль уровня сахара в крови.

Имеющийся дефицит жидкости восполняется из расчета 1/2 объема за первые 2 часа, или 1/3-1/4 объема за первые 3 часа операции, но не более 3 мл/кг/час. Для инфузии используют физиологический раствор с 5% глюкозой (в соотношении 1:3 или 1:4, в зависимости от типа дегидратации) или Рингер-лактат.

Потери в “третье” пространство. При травматичных оперативных вмешательствах и/или большой кровопотере добавляется дополнительный объем жидкости, необходимый для восполнения потерь ЭЦЖ и секвестрированной в травмированных тканях крови (потери в “третье” пространство). Объем составляет от 1 мл/кг (при ущемленной паховой грыже) до 15 мл/кг/час (при торакоабдоминальных операциях). Расчет количества жидкости, необходимого для восполнения потерь в “третье” пространство, основывается на оценке показателей ЧСС, диастолического АД, микроциркуляции, диуреза (должен составлять 1-2 мл/кг/час) и ЦВД. Для инфузии используют Рингер-лактат и другие сбалансированные солевые растворы, а при значительных потерях — 5% альбумин и свежезамороженную плазму.

Таким образом:

а/ при нетравматичных операциях объем не увеличивается;

б/ при нейрохирургических операциях — 1-2 мл/кг/час;

г/ при интраторакальных операциях — 4-7 мл/кг/час;

д/ при интраабдоминальных операциях- 6-10 мл/кг/час;

Кровопотеря. Решение о гемотрансфузии анестезиолог принимает, основываясь на предоперационном показателях уровней гемоглобина (Hb) (Табл. 32.4.) и гематокрита (Ht) (Табл. 32.5, степени интраоперационной кровопотери.

Табл. 32.4.  Нормальные показатели гемоглобина
Возраст Уровень гемоглобина (г/л)
1-й день 200 (180-220)
2 недели 170
3 месяца 100-110

Предоперационный Ht у новорожденных, особенно с кардиореспираторными заболеваниями, должен  быть не менее 36% (Hb- не менее 120 г/л). У недоношенных и больных новорожденных, исходный показатель Нt меньше 30% и Hb ниже 100 г/л требуют либо предоперационной, либо ранней интраоперационной гемотрансфузии.

Максимально допустимый объем интраоперационной кровопотери (МДОК) можно расчитать по формуле:

МДОК= [ОЦК норм. (мл/кг) х (Ht больного-30)]/Ht больного.

Нормальные значения ОЦК составляют 80-90 мл/кг для доношенных новорожденных и 90-100 мл/кг — для недоношенных.

Если кровопотеря составляет 1/3 МДОК, то переливают кристаллоидные растворы, при кровопотере от 1/3 до 2/3 МДОК используют кристаллоиды и 5% раствор альбумина, если кровопотеря превышает 2/3 МДОК, то переливают одногруппную эритроцитарную массу.

Один мл кровопотери восполняют 3-4 мл солевых растворов или 1 мл 5% альбумина. Считается, что переливание эритроцитарной массы в объеме 2 мл/кг повышает Ht примерно на 1%, а Hb на 5 г/л.

Табл. 32.5. Нормальные показатели гематокрита у детей до 1 года:
1-2 сут. 5-6 сут. 9-10 сут. 3 нед. 1 мес. 2 мес. 4 мес. 6 мес. 8 мес. 1 год
54-56 53 50 44 42 39 36 35 35 34

В итоге общий объем интраоперационной инфузии составляет:

1 час операции – ФПЖ + 1/2 предоперационного дефицита + потери в “третье” пространство + кровопотеря;

2 час операции — ФПЖ+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в “третье” пространство + кровопотеря;

3 час операции — ЖФП+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в “третье” пространство + кровопотеря;

4 час операции — ЖФП + потери в “третье” пространство + кровопотеря.

автор: Романтик \\ теги: , , ,


Fatal error: Call to a member function build_links() on a non-object in /home/admin/web/alt-lib.ru/public_html/wp-content/themes/i3theme-1-5-default/comments.php on line 22