Июн 24

Определение ЧСС

Для определения ЧСС число сердечных циклов (интервалов RR) за 3 с умно­жают на 20 (при скорости записи 50 мм/с ширина маленькой клетки — 0,04 с).

Анализ ритма

ЧСС < 100 мин

-1

: отдельные виды аритмий Нормальный синусовый ритм

Описание

Правильный ритм с ЧСС 60-100 мин

-1

. Зубец Р положителен в I, II. aVF, отрицателен в aVR. За каждым зубцом Р следует комплекс QRS (если нет АВ- блокады). Интервал PQ > 0.12 с (если нет дополнительных путей проведения)


Описание

Правильный ритм. ЧСС < 60 мин

-1

. Синусовые зубцы Р. Интервал PQ г 0,12 с

Причины

Повышение парасимпатического тонуса (часто — у здоровых лиц, особенно во время сна; у спортсменов; вызванное рефлек­сом Бецольда-Яриша; при нижнем ИМ или ТЭЛА); ИМ (осо­бенно нижний); прием лекарственных средств (b-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема, сердечных гликозидов, анти­аритмических средств классов la, Ib, Ic, амиодарона, клониди­на, метилдофы, резерпина, гуанетидина, циметидина, солей ли­тия); гипотиреоз, гипотермия, механическая желтуха, гиперка­лиемия, повышение внутричерепного давления, синдром сла­бости синусового узла

Примечания

На фоне брадикардии нередко наблюдается синусовая аритмия (разброс интервалов РР превышает 0,16 с)

Лечение

см. с. 207

Описание

Правильный ритм. ЧСС50-100мин

-1

. Зубец Р обычно отрицателен в отведениях II, III, aVF. Интервал PQ обычно ³ 0,12 с

Причины

Наблюдается у здоровых лиц и при органических поражениях сердца

Примечания

Обычно возникает при замедлении синусового ритма (вследст­вие повышения парасимпатического тонуса, приема лекарст­венных средств или дисфункции синусового узла)

Описание

Правильный или неправильный ритм. ЧСС< 100 мин

-1

. Синусовые и несинусовые зубцы Р. Интервал PQ варьирует, может быть < 0,12 с

Причины

Наблюдается у здоровых лиц, спортсменов и при органических поражениях сердца

Примечания

Происходит перемещение водителя ритма из синусового узла в предсердия или АВ- узел

Лечение

Лечения не требует

Описание

Медленный правильный ритм с узкими комплексами QRS (<0,12с).

ЧСС 3 5- 60 мин

-1

.

Ретроградные зубцы Р (могут располагаться как до. так и после комплекса QRS. а также наслаиваться на него; могут быть от­рицательными в отведениях II. Ill, aVF).

Интервал PQ < 0.12с

Причины

Ускоренный АВ- узловой ритм (ЧСС 70-130 мин-

1

) наблюда­ется при гликозидной интоксикации, ИМ (обычно нижнем), ревматической атаке, миокардите и после операций на сердце

Примечания

Обычно возникает при замедлении синусового ритма (из-за по­вышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла) или при АВ- блокаде

Описание

Правильный или неправильный ритм с широкими комплекса­ми QRS (> 0,12 с).

ЧСС 60-110 мин

-1

.

Зубцы Р: отсутствуют, ретроградные (возникают после ком­плекса QRS) или не связанные с комплексами QRS

(АВ- диссоциация)

Причины

Ишемия миокарда, состояние после восстановления коронар­ной перфузии, гликозидная интоксикация, иногда — у здоро­вых людей

Примечания

При медленном идиовентрикулярном ритме комплексы QRS выглядят так же, но ЧСС составляет 30-40 мин

-1

Лечение

см. с.215

 

а

Зубец Р положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в отведении aVR.

б

Может отмечаться АВ- диссоциация.

ЧСС >100 мин

-1

: отдельные виды аритмий

Описание

Правильный ритм.

Синусовые зубцы Р обычной конфигурации (амплитуда их бы­вает увеличена).

ЧСС 100-180 мин

-1

, у молодых — до 200 мин

-1

. Постепенное начало и прекращение

Причины

Физическая и эмоциональная нагрузка, боль, лихорадка, гипо­волемия, артериальная гипотония, анемии, тиреотоксикоз, ишемия миокарда, ИМ, СН, миокардиты, ТЭЛА, феохромоци­тома, артериовенозные фистулы, действие лекарственных и иных средств (кофеин, алкоголь, никотин, катехоламины, гид­ралазин, гормоны щитовидной железы, атропин, аминофил­лин)

Примечания

Тахикардия не устраняется массажем каротидного синуса

Лечение

см. с. 206

Описание

Ритм «неправильно неправильный».

Отсутствие зубцов Р, беспорядочные крупно- или мелковолно­вые колебания изолинии.

Частота предсердных волн 350-600 мин.

В отсутствие лечения частота желудочковых сокращений — 100-180 мин

Причины

Митральные пороки, ИМ, тиреотоксикоз, ТЭЛА, состояние после операции, гипоксия, ХОЗЛ, дефект межпредсердной пе­регородки, синдром WPW, синдром слабости синусового узла, употребление больших доз алкоголя, может также наблюдать­ся у здоровых лиц

Примечания

Если в отсутствие лечения частота желудочковых сокращений мала, то можно думать о нарушенной проводимости. При гли­козидной интоксикации (ускоренный АВ-узловой ритм и пол­ная АВ-блокада) или на фоне очень высокой ЧСС (например при синдроме WPW) ритм желудочковых сокращений может быть правильным

Лечение

см. с. 211

Описание

Правильный или неправильный ритм с пилообразными пред­сердными волнами (f), наиболее отчетливыми в отведениях II, III.aVF или V

1

.

Ритм часто правильный с АВ-проведением от 2:1 до 4:1, но мо­жет быть неправильным, если АВ-проведение меняется.

Частота предсердных волн 250-350 мин при трепетании I ти­па и 350-450 мин

-1

при трепетании II типа

Причины

см. Мерцательная аритмия

Примечания

При АВ- проведении 1:1 частота желудочковых сокращений может достигать 300 мин

-1

, при этом из-за аберрантного про­ведения возможно расширение комплекса QRS. ЭКГ при этом напоминает ЖТ; особенно часто это наблюдается при исполь­зовании антиаритмических средств класса 1а без одновремен­ного назначения блокаторов АВ- проведения, а также при син­дроме WPW (см. с. 163). Мерцание-трепетание предсердий с хаотичными предсердными волнами разной формы возможно при трепетании одного предсердия и мерцании другого

Лечение

см.с. 209

Описание

НЖТ с узкими комплексами QRS. ЧСС 150-220 мин

-1

, обычно 180-200 мин

-1

.

Зубец Р обычно наслаивается на комплекс QRS или следует сразу после него (QP < 0,09 с).

Начинается и прекращается внезапно

Причины

Обычно иных поражений сердца нет

Примечания

Контур обратного входа волны возбуждения — в АВ- узле. Возбуждение проводится антероградно по медленному (а-) и ретроградно — по быстрому (в-) внутриузловому пути. Паро­ксизм обычно запускается предсердными ЭС. Составляет 60- 70% всех НЖТ. Массаж каротидного синуса замедляет ЧСС и часто прекращает пароксизм

Лечение

см. с. 208

Описание

Правильный ритм. ЧСС 150-250 мин

-1

.

Интервал QP обычно короткий, но может быть удлинен при медленном ретроградном проведении от желудочков к пред­сердиям.

Начинается и прекращается внезапно. Обычно запускается предсердными ЭС

Причины

Синдром WPW, скрытые дополнительные пути проведения (см. с. 225). Обычно иных поражений сердца нет, но возможно сочетание с аномалией Эбштейна, ГКМП, пролапсом митраль­ного клапана

Примечания

Нередко эффективен массаж каротидного синуса. При мерца­тельной аритмии у больных с явным дополнительным путем импульсы к желудочкам могут проводиться чрезвычайно быст­ро; комплексы QRS при этом широкие, как при ЖТ, ритм не­правильный. Существует опасность ФЖ

Лечение

см. с. 225

Описание

Правильный ритм. Предсердный ритм 100-200 мин

-1

. Несинусовые зубцы Р.

Интервал QP обычно удлинен, однако при АВ-блокаде 1 степени может быть укорочен

Причины

Неустойчивая предсердная тахикардия возможна в отсутствие органических поражений сердца, устойчивая — при ИМ, легочном сердце, других органических поражениях сердца

Примечания

Механизм — эктопический очаг или обратный вход волны возбуждения внутри предсердий. Составляет 10% всех НЖТ. Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ-проведения,но не устраняет аритмию

Лечение

см. с. 209

Синоатриальная реципрокная тахикардия

ЭКГ

Как при синусовой тахикардии (см. с. 157)

Описание

Правильный ритм. Интервалы QP длинные. Начинается и прекращается внезапно. ЧСС 100-160 мин

-1

. Зубец Р по форме неотличим от синусового

Причины

Может наблюдаться в норме, но чаще — при органических поражениях сердца

Примечания

Механизм — обратный вход волны возбуждения внутри синусового узла или в синоатриальной зоне. Составляет 5-10% всех НЖТ. Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ- проведения. но не устраняет аритмию

Лечение

см. с. 208

Атипическая форма пароксизмальной АВ- узловой реципрокной тахикардии

ЭКГ

Как при предсердной тахикардии (см. с. 159)

Описание

Комплексы QRS узкие, интервалы QP длинные. Зубец Р обычно отрицательный в отведениях II, III, aVF

Примечания

Контур обратного входа волны возбуждения — в АВ- узле. Возбуждение проводится антероградно по быстрому (в-) внутри-узловому пути и ретроградно — по медленному (а-) пути. Для диагностики может потребоваться ЭФИ. Составляет 5-10% всех случаев реципрокных АВ- узловых тахикардий (2-5%о всех НЖТ). Массаж каротидного синуса может прекратить пароксизм

Ортодромная НЖТ с замедленным ретроградным проведением

ЭКГ

Как при предсердной тахикардии (см. с. 159)

Описание

Комплексы QRS узкие, интервалы QP длинные. Зубец Р обычно отрицательный в отведениях II, III, aVF

Примечания

Ортодромная НЖТ с медленным ретроградным проведением по дополнительному пути (обычно задней локализации). Тахи кардия часто устойчивая. Бывает трудно отличить ее от авто матической предсердной тахикардии и реципрокной внутри­предсердной НЖТ. Для диагностики может потребоваться ЭФИ. Массаж каротидного синуса иногда прекращает паро­ксизм

Лечение

см. с. 226

Описание

Неправильный ритм. ЧСС> 100 мин

-1

Несинусовые зубцы Р трех и более разных конфигураций. Меняющиеся интервалы PP. PQ и RR

Причины

При ХОЗЛ у пожилых, при легочном сердце, лечении амино­филлином. гипоксии. СН, после операций, при сепсисе, отеке

мерцательную аритмию. Может перейти в мерцание/трепета­ние предсердий

Лечение

см. с. 207

Описание

Неправильный ритм с частотой предсердных волн 150-250 мин

-1

и желудочковых комплексов 100-180 мин

-1

.

Несинусовые зубцы Р

Причины

Гликозидная интоксикация (75%). органические поражения сердца (25%)

Примечания

На ЭКГ, как правило, — предсердная тахикардия с АВ- блокадой 2 степени типа Мобитц I. Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ- проведения, но не устраняет аритмию

Описание

Обычно — правильный ритм с частотой 110-250 мин

-1

. Комплекс QRS > 0,12 с, обычно > 0,14 с. Сегмент ST и зубец Т дискордантны комплексу QRS

Причины

Органические поражения сердца, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипоксия, ацидоз, лекарственные и иные средства (гликозидная интоксикация, антиаритмические средства, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, кофеин, алкоголь, никотин), пролапс митрального клапана, в редких случаях — у здоровых лиц

Примечания

Может отмечаться АВ- диссоциация (независимые сокращения предсердий и желудочков). ЭОС часто отклонена влево, регистрируются сливные комплексы. Может быть неустойчивой (3 и более комплекса QRS, но пароксизм длится менее 30 с) или устойчивой (> 30 с), мономорфной или полиморфной. Двунаправленная ЖТ (с ротивоположной направленностью комплексов QRS) наблюдается главным образом при гликозидной интоксикации. Описана ЖТ с узкими комплексами QRS (< 0,11 с). Дифференциальный диагноз ЖТ и НЖТ с аберрантным проведением — см. с.163

Лечение

см. с. 217

Описание

Обычно — правильный ритм.

Продолжительность комплекса QRS обычно составляет 0,12- 0,14с.

Отсутствуют АВ- диссоциация и сливные комплексы

Примечания

Отклонение ЭОС влево нехарактерно. Дифференциальный диагноз ЖТ и НЖТ с аберрантным проведением — см. с. 163

Описание

Тахикардия с неправильным ритмом и широкими полиморф­ными желудочковыми комплексами; характерна типичная си­нусоидальная картина, при которой группы из двух и более же­лудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами комплексов с противоположным направлением. На­блюдается при удлинении интервала QT.

ЧСС-150-250 мин

-1

Причины

см. с. 229

Примечания

Приступы обычно кратковременны, однако имеется риск пере­хода в ФЖ. Пароксизму часто предшествует чередование длин­ных и коротких циклов RR. В отсутствие удлинения интервала QT подобную ЖТ называют полиморфной

Лечение

см. с. 229

Описание

Хаотический неправильный ритм, комплексы QRS и зубцы Т отсутствуют

Причины

см. причины ЖТ

Примечания

В отсутствие реанимационных мероприятий ФЖ быстро (в те­чение 4-5 мин) приводит к смерти

Лечение

см. гл. 7

ЧСС > 100 мин

-1

: диагностический алгоритм

Аберрантное проведение

Проявляется широкими комплексами QRS вследствие замедленного проведе­ния импульса от предсердий к желудочкам. Чаще всего это наблюдается, когда экстрасистолическое возбуждение достигает системы Гиса-Пуркинье в фазу относительной рефрактерности. Длительность рефрактерного периода систе­мы Гиса-Пуркинье обратно пропорциональна ЧСС; если на фоне длинных интервалов RR возникает ЭС (короткий интервал RR) или начинается НЖТ, то возникает аберрантное проведение. При этом возбуждение обычно прово­дится по левой НПГ, и аберрантные комплексы выглядят, как при блокаде правой НПГ. Изредка аберрантные комплексы выглядят, как при блокаде ле­вой НПГ.

ЭКГ при тахикардиях с широкими комплексами QRS (диффе­ренциальный диагноз ЖТ и НЖТ с аберрантным проведением)

Критерии ЖТ:

• АВ- диссоциация;

• отклонение ЭОС влево;

• QRS > 0,14 с;

• особенности комплекса QRS в отведениях V

1

и V

6

(см. ниже).

Диагностический алгоритм при тахикардиях с широкими комплексами QRSа

а Чувствительность для диагностики ЖТ — 99%. специфичность — 96% (Circulation 1991:83:1649).

 

Описание

Внеочередной несинусовый зубец Р, за которым следует нормальный или аберрантный комплекс QRS.

Интервал PQ — 0,12-0.20 с. Интервал PQ ранней ЭС может превышать 0,20 с

Причины

Бывают у здоровых лиц, при усталости, стрессе, у курильщиков, под действием кофеина и алкоголя, при органических поражениях сердца, легочном сердце

Примечания

Компенсаторная пауза обычно неполная (интервал между пред- и постэкстрасистолическим зубцами Р меньше удвоенного нормального интервала РР)

Лечение

см. с. 207

Описание

Внеочередной несинусовый Р, за которым не следует комплекс QRS

Примечания

Через АВ- узел, находящийся в периоде рефрактерности, предсердная ЭС не проводится. Экстрасистолический зубец Р иногда наслаивается на зубец Т. и распознать его трудно; в этих случаях блокированную предсердную ЭС ошибочно принимают за синоатриальную блокаду или остановку синусового узла

Описание

Внеочередной комплекс QRS с ретроградным (отрицательным в отведениях II, III, aVF) зубцом Р, который может регистрироваться до или после комплекса QRS либо наслаиваться на него.

Форма комплекса QRS обычная; при аберрантном проведении может напоминать желудочковую ЭС

Причины

Бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца

Примечания

Источник экстрасистолии — АВ- узел. Компенсаторная пауза может быть полной или неполной

Лечение

см. с. 214

Описание

Внеочередной, широкий (> 0,12 с) и деформированный ком­плекс QRS.

Сегмент ST и зубец Т дискордантны комплексу QRS

Причины

см. причины ЖТ

Примечания

Зубец Р может быть не связан с ЭС (АВ- диссоциация) либо быть отрицательным и следовать за комплексом QRS (ретро­градный зубец Р). Компенсаторная пауза обычно полная (ин­тервал между пред- и постэкстрасистолическим зубцами Р равен удвоенному нормальному интервалу РР)

Лечение

см.с.215

 

Описание

Напоминают АВ- узловые ЭС, однако интервал до замещающего комплекса не укорочен, а удлинен (соответствует ЧСС 35-60 мин-

1

)

Причины

Бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца

Примечания

Источник замещающего импульса — латентный водитель ритма в АВ- узле. Часто наблюдается при замедлении синусового ритма в результате повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств (например сердечных гликозидов) и дисфункции синусового узла

Описание

Напоминают желудочковые ЭС, однако интервал до замещающего сокращения не укорочен, а удлинен (соответствует ЧСС 20-50 мин-

1

)

Причины

Бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца

Примечания

Замещающий импульс исходит из желудочков. Замещающие идиовентрикулярные сокращения обычно наблюдаются при замедлении синусового и АВ- узлового ритма

Нарушения проведения

Описание

Удлиненный интервал РР кратен нормальному

Причины

Некоторые лекарственные средства (сердечные гликозиды, хинидин, прокаинамид), гиперкалиемия, дисфункция синусового узла, ИМ, повышение парасимпатического тонуса

Примечания

Иногда отмечается периодика Венкебаха (постепенное укорочение интервала РР вплоть до выпадения очередного цикла)

Описание

Интервал PQ > 0,20 с. Каждому зубцу Р соответствует комплекс QRS

Причины

Наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при повышении парасимпатического тонуса, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида, пропранолола, верапамила), ревматической атаке, миокардитах, врожденных пороках сердца (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток)

Примечания

При узких комплексах QRS наиболее вероятный уровень блокады — АВ- узел. Если комплексы QRS широкие, нарушение проведения возможно как в АВ- узле, так и в пучке Гиса

Лечение

см.с.219

 

Описание

Нарастающее удлинение интервала PQ вплоть до выпадения комплекса QRS

Причины

Наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, клонидина, метилдофы, флекаинида, энкаинида, пропафенона, солей лития), при ИМ (особенно нижнем), ревматической атаке, миокардитах

Примечания

При узких комплексах QRS наиболее вероятный уровень блокады — АВ- узел. Если комплексы QRS широкие, нарушение проведения импульса возможно как в АВ- узле, так и в пучке Гиса

Лечение

см. с. 220

Описание

Периодическое выпадение комплексов QRS. Интервалы PQ одинаковы

Причины

Почти всегда возникает на фоне органического поражения сердца

Примечания

Задержка импульса происходит в пучке Гиса. АВ- блокада 2:1 бывает как типа Мобитц I, так и Мобитц II: узкие комплексы QRS более характерны для АВ- блокады типа Мобитц I, широкие- для АВ- блокады типа Мобитц II. При АВ- блокаде высо­кой степени выпадают два и более последовательных желудочковых комплекса

Лечение

см. с. 220

Описание

Предсердия и желудочки возбуждаются независимо. Частота сокращений предсердий превышает частоту сокраще­ний желудочков. Одинаковые интервалы РР и одинаковые интервалы RR, ин­тервалы PQ варьируют

Причины

Полная АВ- блокада бывает врожденной. Приобретенная форма полной АВ- блокады возникает при ИМ, изолированной болезни проводящей системы сердца (болезнь Ленегра), аортальных пороках, приеме некоторых лекарственных средств (сер­дечных гликозидов, хинидина, прокаинамида), эндокардите, лаймской болезни, гиперкалиемии, инфильтративных заболеваниях (амилоидоз, саркоидоз), коллагенозах, травмах, ревма­тической атаке

Примечания

Блокада проведения импульса возможна на уровне АВ- узла (например при врожденной полной АВ- блокаде с узкими комплексами QRS), пучка Гиса или дистальных волокон системы Гиса-Пуркинье

Лечение

см. с. 221

Определение электри­ческой оси сердца

Направление ЭОС примерно соответствует направлению наибольшего сум­марного вектора деполяризации желудочков.

Для определения направления ЭОС необходимо подсчитать алгебраиче­скую сумму зубцов амплитуды комплекса QRS в отведениях I, II и aVF (из ам­плитуды положительной части комплекса вычесть амплитуду отрицательной части комплекса) и далее руководствоваться приведенной ниже таблицей.

Положение ЭОС

Суммарная ам­плитуда QRS

Причины

I

aVF

II

Нормальное положе­ние ЭОС (от 0° до+90°)

+

+

Допустимое отклоне­ние от нормального положения ЭОС (от 0° до-30°)

+

-

+

Отклонение ЭОС

вправо (> +90°)

-

+

ХОЗЛ, легочное сердце, гипертро­фия ПЖ, блокада правой НПГ, бо­ковой ИМ, блокада задней ветви левой НПГ, отек легких, декстро­кардия, синдром WPW. Бывает в норме. Сходная картина наблюда­ется при неправильном наложении электродов

Отклонение ЭОС вле­во (от -30° до -90°)

+

-

-

Блокада передней ветви левой НПГ, нижний ИМ, блокада левой НПГ, гипертрофия ЛЖ, дефект межпредсердной перегородки типа ostium primum, ХОЗЛ, гиперкалие­мия. Бывает в норме

Резкое отклонение ЭОС вправо

(от-90° до+180°)

-

-

Блокада передней ветви левой НПГ на фоне гипертрофии ПЖ, блокада передней ветви левой НПГ при бо­ковом ИМ, гипертрофия ПЖ, ХОЗЛ

(+) — положительная сумма зубцов, (-) — отрицательная.

Анализ зубцов и интервалов

Интервал ЭКГ — промежуток от начала одного зубца до начала другого. Сег­мент ЭКГ — промежуток от конца одного зубца до начала следующего зубца.

При скорости записи 50 мм/с каждая маленькая клеточка на бумажной ленте соответствует 0,04 с.

Нормальная ЭКГ в 12 отведениях

Зубец Р

Положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в aVR. мо­жет быть отрицательным или двухфазным в отведениях III,

aVL.V1.V2

Интервал PQ

0,12-0,20с

Комплекс QRS

Ширина-0,06-0.10 с. Небольшой зубец Q (ширина < 0.04 с. амплитуда < 2 мм) бывает во всех отведениях, кроме aVR, V1 и V2. Переходная зона грудных отведений (отведение, в котором амплитуды положительной и отрицательной части ком­плекса QRS одинаковы) обычно находится между V2 и V4

Сегмент ST

Обычно на изолинии. В отведениях от конечностей в норме возможны депрессия до 0,5 мм. подъем до 1 мм. В грудных отведениях возможен подъем ST до 3 мм выпуклостью вниз (синдром ранней реполяризации желудочков, см. с. 184)

Зубец Т

Положителен в отведениях I, II, V3-V6. Отрицателен в aVR, V1. Может быть положительным, уплощенным, отрицатель­ным или двухфазным в отведениях III, aVL, aVF, V1 и V2. У здоровых молодых людей бывает отрицательный зубец Т в отведениях V1-V3 (стойкий ювенильный тип ЭКГ)

Интервал QT

Длительность обратно пропорциональна ЧСС; обычно ко­леблется в пределах 0.30-0,46 с.

QTс = qt√rr , где QTс — корригированный интервал QT: в норме QTс< 0,46 у мужчин и < 0,47 у женщин

Ниже приводятся некоторые состояния, для каждого из которых указаны ха­рактерные электрокардиографические признаки. Нужно, однако, иметь в ви­ду. что электрокардиографические критерии не обладают стопроцентной чув­ствительностью и специфичностью, поэтому перечисленные признаки могут быть выявлены порознь или в разных сочетаниях, либо отсутствовать вовсе.

Зубец Р

Высокий остроконечный Р во II отведении

увеличение правого предсердия

Амплитуда зубца Р во II отведении > 2,5 мм (Р pulmonale).

Специфичность составляет лишь 50%, в 30% случаев Р pulmonale вызван увеличением ле­вого предсердия.

Отмечается при ХОЗЛ, врожденных пороках сердца, застойной СН, ИБС

Отрицательный Р в I отведении декстрокар­дия

Отрицательные зубцыР и Т, инвертирован­ный комплекс

QRS в I отведении без нарас­тания амплитуды зубца R в грудных

отведе­ниях.

Декстрокардия может быть одним из прояв­лений situs inversus

(обратное расположение внутренних органов) или изолированной.

Изолированная декстрокардия часто сочета­ется с другими

врожденными пороками. включая корригированную транспозицию

магистральных артерий, стеноз легочной ар­терии, дефекты

межжелудочковой и меж­предсердной перегородок

неправильно наложеныэлектроды

Если электрод, предназначенный для левой руки, наложен на правую, то регистрируются отрицательные зубцы Р и Т, ин­вертированный комплекс QRS с нормальным расположением переходной зоны в грудных отведениях

Глубокий отри­цательный Р в отведении V

1

увеличение левого пред­сердия

Р mitrale: в отведении V

1

конечная часть (восходящее колено) зубца Р расширена (> 0,04 с), амплитуда его > 1 мм, зубец Р рас­ширен во II отведении (> 0,12 с).

Наблюдается при митральных и аортальных пороках, СН, ИМ.

Специфичность данных признаков выше 90%

Отрицатель­ный зубец Р во II отведении

Эктопический предсердный ритм

Интервал PQ обычно > 0,12 с, зубец Р отри­цателен в отведениях II, III, aVF.

см. с.153

Интервал PQ

Удлинение ин­тервала PQ

АВ- блокада 1 степени

Интервалы PQ одинаковые и превышают 0,20 с (см. с. 171).

Если длительность интервала PQ варьирует, то возможна АВ-блокада 2 степени (см. с.172)

Укорочение ин­тервала PQ

функциональ­ное укороче­ние интервала PQ

PQ<0,12c.

Наблюдается в норме, при повышении сим­патического тонуса, артериальной гиперто­нии, гликогенозах

синдром WPW

PQ < 0,12 с, наличие дельта- волны, комплек­сы QRS широкие, интервал ST и зубец Т дис­кордантны комплексу QRS.

см. с. 224

АВ- узловой или нижне­предсердный ритм

PQ < 0,12 с, зубец Р отрицательный в отведе­ниях II, III, aVF.

см.с.155

Депрессия сег­мента PQ

перикардит

Депрессия сегмента PQ во всех отведениях, кроме aVR. наиболее выражена в отведениях II, III и aVF.

Депрессия сегментаPQ отмечается также при инфаркте предсердий, который возника­ет в 15% случаевИМ

Ширина комплекса QRS

0,10-0,11с

блокада пе­редней ветви левой НПГ

Отклонение ЭОС влево (от -30° до -90°). Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведе­ниях II, III и aVF. Высокий зубец R в отведе­ниях I и aVL. Может регистрироваться не­большой зубец Q. В отведении aVR имеется зубец поздней активации (R’). Характерно смещение переходной зоны влево в грудных отведениях.

Наблюдается при врожденных пороках и других органических поражениях сердца, изредка — у здоровых людей.

Лечения не требует

блокада задней ветви левой НПГ

Отклонение ЭОС вправо (> +90 °). Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях I и aVL. Может регистрироваться небольшой зубец Q в отведениях II, III, aVF.

Отмечается при ИБС, изредка — у здоровых людей.

Встречается нечасто. Необходимо исклю­чить другие причины отклонения ЭОС впра­во: гипертрофию ПЖ, ХОЗЛ, легочное серд­це, боковой ИМ, вертикальное положение сердца. Полную уверенность в диагнозе дает только сравнение с предыдущими ЭКГ.

Лечения не требует

неполная бло­када левой НПГ

Зазубренность зубца R или наличие позднего зубца R (R’) в отведениях V

5

, V

6

. Ши­рокий зубец S в отведениях v

1

. V

2

. Отсутствие зубца Q в отведениях I, aVL, V

5

. V

6

неполная бло­када правой НПГ

Поздний зубец R (R’) в отве­дениях V

1

, V

2

. Широкий зу­бец S в отведениях V5. V

6

> 0,12 с

блокада пра­вой НПГ

Поздний зубец R в V

1

, V

2

с косонисходящим сегментом ST и отрицательным зубцом Т. Глубокий зубец S в отведениях I, V

5,

V

6.

Наблюдается при органических поражениях сердца: легочном сердце, болезни Ленегра, ИБС, изредка — в норме.

Замаскированная блокада правой НПГ:

форма комплекса QRS в отведении V

1

соот­ветствует блокаде правой НПГ, однако в от­ведениях I, aVL или V

5

, V

6

регистрируется комплекс RSR’. Обычно это бывает обуслов­лено блокадой передней ветви левой НПГ, гипертрофией ЛЖ, ИМ.

Лечение — см. с. 222

блокада ле­вой НПГ

Широкий зазубренный зубец R в отведениях I, V

5

, V

6

. Глу­бокий зубец S или QS в отве­дениях V

1

, V

2.

Отсутствие зубца Q в отведениях I, V5,

V

6

.

Наблюдается при гипертро­фии ЛЖ, ИМ, болезни Лене­гра, ИБС, иногда — в норме.

Лечение — см. с. 222

блокада пра­вой НПГ и одной из вет­вей левой НПГ

Сочетание двухпучковой блокады с АВ- блокадой 1 степени не следует расценивать как трехпучковую блокаду: удлине­ние интервала PQ может быть обусловлено замедлением про­ведения в АВ- узле, а не блокадой третьей ветви пучка Гиса.

Лечение — см. с. 222

__________

нарушение внутрижелу­дочковой про­водимости

Расширение комплекса QRS (> 0,12 с) в отсутствие при­знаков блокады правой или левой НПГ.

Отмечается при органиче­ских поражениях сердца, ги­перкалиемии, гипертрофии ЛЖ, приеме антиаритмиче­ских средств классов 1а и 1с, при синдроме WPW.

Лечения обычно не требует

Амплитуда комплекса QR

Низкий воль­таж зубцов

Амплитуда комплекса QRS < 5 мм во всех отведени­ях от конечностей и < 10 мм во всех грудных отведениях.

Встречается в норме, а также при экссудативном перикар­дите, амилоидозе, ожирении, ХОЗЛ, тяжелом гипотиреозе

Высокоампли­тудный ком­плекс QRS

гипертрофия ЛЖ

Критерии Корнелла:

(R в aVL + S в V

3

) > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин (чувствительность 42%, спе­цифичность 96%)

Критерии Соколова-Лайона:

(S в V

1

+ R в V

5

или V

6

) > 35 мм (чувствительность 22%, спе­цифичность 100%, критерий действителен для лиц старше 40 лет).

При блокаде правой НПГ надежных критериев нет.

При блокаде левой НПГ: (S в V

2

+ R в V

5

) > 45 мм (чувстви­тельность 86%,

специфичность 100%)

Критерии Эстеса:

• увеличение амплитуды QRS (S в v

1

или V

2

> 30 мм; R в V

5

или V

6

> 30 мм; ампли­туда зубца R или S в любом отведении от конечностей > 20 мм) — 3 балла;

• изменения сегмента ST и зубца Т на фоне сердечных гликозидов — 1 балл, без них — 3 балла;

• увеличение левого предсердия (изменения зубца Р в отведении V

1

) — 3 балла;

• отклонение ЭОС влево — 2 балла;

• ширина QRS > 0,09 с — 1 балл;

• время внутреннего отклонения (от начала комплекса QRS до вершины зубца R) в от­ведениях V

5

, V

6

> 0,05 с — 1 балл.

Достоверный диагноз гипертрофии ЛЖ -при сумме баллов > 5, предположительный — при сумме баллов, равной 4 (чувствительность 54%, специфичность 97%)

Высокий зубец R в V

1

гипертрофия ПЖ

Отклонение ЭОС вправо; R/S > 1 в V

1

или R/S < 1 в V

6

. В за­висимости от формы комплекса QRS в отведении V

1

выделяют три типа гипертрофии ПЖ

Высокий R в отведении v

1

(qR,R, rSR’), часто с косо­нисходящей депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т.

Гипертрофия ПЖ, как правило, резко выраженная (при стенозе легочной артерии, легочной гипертензии, синдро­ме Эйзенменгера)

Комплекс типа RS или Rsr’ в отведении V

1

; наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки, митральном стенозе

Комплекс типа rS или rSr’ с глубоким зубцом S в левых грудных отведениях (V

5,

V

6

).Чаще всего — при ХОЗЛ

Комплексы с меняющейся амплитудой

электриче­ская альтер­нация

Альтернация комплекса QRS:чередование комплексов раз­ной направленности и амплитуды. Наблюдается при экссу­дативном перикардите, ишемии миокарда, ДКМП и дру­гих поражениях сердца.

Полная альтернация: альтернация зубца Р, комплекса QRS и зубца Т. Часто наблюдается при тампонаде сердца

ЗубецQ

Инфаркт миокарда

Ширина зубца Q > 0,04 с (> 0,05 с в III отведении).

Амплитуда зубца Q> 2мм либо > 25% ам­плитуды зубца R (> 50% в отведении aVL, > 15% в отведениях V

4

-V

6

).

см.с.187

Псевдоинфарктная кривая

Патологический зубец Q в отсутствие ИМ.

Причины: органические поражения сердца (особенно ДКМП и ГКМП, амилоидоз, миокардиты), заболевания опорно-двигательного аппарата, гипертрофия ЛЖ или ПЖ, ХОЗЛ, легочное сердце, ТЭЛА, пневмоторакс, блокада ле­вой НПГ, блокада передней ветви левой НПГ, синдром WPW, заболевания ЦНС, гиперкальциемия, шок, гипоксия, панкреатит, операции, травмы сердца

Зубец R

Смещение переходной зоны вправо

R/S > 1 в отведении V

1

или V

2

.

Встречается в норме, при гипертрофии ПЖ, заднем ИМ, миопа­тии Дюшенна, блокаде правой НПГ. синдроме WPW

Смещение переходной зоны влево

Переходная зона смещена к V

5

или V

6.

R/S < 1 в отведениях V

5

, V

б

-

Встречается в норме, при передне- перегородочном и переднем ИМ, ДКМП и ГКМП, гипертрофии ЛЖ, ХОЗЛ, легочном серд­це, гипертрофии ПЖ, блокаде передней ветви левой НПГ, синдро­ме WPW

Дельта-волна (дополнительная волна в начальной части желудочкового комплекса): синдромWPW

PQ < 0,12 с; расширенный комплекс QRS с дельта- волной.

Лечение — см. с. 224.

Локализацию дополнительного пути можно ус­тановить по отведениям, в которых зарегистри­рована отрицательная дельта-волна:

• II, III, aVF — задний дополнительный путь;

• I, aVL — левый боковой путь;

• V

1

с отклонением ЭОС вправо — правый пе­редне- перегородочный путь;

• V

1

с отклонением ЭОС влево — правый боко­вой путь

Зазубрина на нисходящем колене зубца R (зу­бец Осборна)

Поздний положительный зубец в конечной час­ти желудочкового комплекса.

Наблюдается при гипотермии (лечение — см. с.296).

По мере понижения температуры тела амплиту­да зубца Осборна увеличивается

СегментST

Подъем сегмента ST

повреждение миокарда

В нескольких отведениях — подъем сегмента ST выпукло­стью вверх с переходом в зубец Т.В реципрокных отведениях — де­прессия сегмента ST.Часто регистрируется зубец Q.

Изменения носят динамический характер; зубец Т становится от­рицательным раньше, чем сегмент ST возвращается на изолинию

Перикардит

Подъем сегмента ST во многих отведениях (I-III, aVF, V

3

-V

6

).

Отсутствие депрессии ST в реципрокных отведениях (кроме aVR).

Отсутствие зубца Q. Депрессия сегмента PQ.

Изменения носят динамический характер; зубец Т становится от­рицательным после того, как сегмент ST возвращается на изоли­нию

аневризма ЛЖ

Подъем сегмента ST, обычно с глубоким зубцом Q либо форма желудочкового комплекса — типа QS.

Изменения сегмента ST и зубца Т носят постоян­ный характер

синдром ранней реполяри­зации желудочков

Подъем сегмента ST выпуклостью вниз с перехо­дом в конкордантный зубец Т.

Зазубрина на нисходящем колене зубца R. Широкий симметричный зубец Т.

Изменения сегмента ST и зубца Т носят постоян­ный характер.

Вариант нормы

прочие причины подъема сегмента ST

Гиперкалиемия, острое легочное сердце, миокардиты, опухоли сердца

Депрессия сегмента ST

ишемия миокарда

Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST

нарушение реполяризации

Косонисходящая депрессия сегмента ST выпук­лостью вверх (при гипертрофии ЛЖ).

Отрицательный зубец Т.

Изменения более выражены в отведениях V

5

, V

6

, I.aVL

гликозидная интоксикация

Корытообразная депрессия сегмента ST.

Двухфазный или отрицательный зубец Т.

Изменения более выражены в левых грудных от­ведениях

неспецифические изменения сегмента ST

Отмечаются в норме, при пролапсе митрального клапана, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, диуретиков, психотропных средств), при электролитных на­рушениях, ишемии миокарда, гипертрофии ЛЖ и ПЖ, блокаде НПГ, синдроме WPW, тахикар­дии, гипервентиляции, панкреатите, шоке

Зубец Т

Высокий зубец Т

Амплитуда зубца Т > 6 мм в отведениях от конечностей: в грудных отведениях

> 10-12 мм у мужчин. > 8 мм у женщин.

Отмечается в норме, при гиперкалиемии, ишемии миокарда, в первые часыИМ, при гипертро­фии ЛЖ. поражениях ЦНС, анемии

Глубокий отрицательный зубец Т

Широкий глубокий отрицательный зубец Т регистрируется при поражениях ЦНС, особенно при субарахноидальном кровоизлиянии.

Узкий глубокий отрицательный зубец Т — при ИБС, гипертрофии ЛЖ и ПЖ

Неспецифические изменения зубца Т

Уплощенный или слабо инвертированный зубец Т.

Отмечается в норме, при приеме некоторых ле­карственных средств, при электролитных нару­шениях, гипервентиляции, панкреатите, ишемии миокарда, гипертрофии ЛЖ, блокаде НПГ.

Стойкий ювенильный тип ЭКГ: отрицательный зубец Т в отведениях у

1

з

у молодых людей

ИнтервалQT

Удлинение интервала QT

qtс > 0,46 для мужчин и > 0,47 для женщин;(QTс = QT√ RR ).

Врожденное удлинение интервала QT: синдром Романо-Уорда (без нарушений слуха), синдром Ервела-Ланге- Нильсена (с глухотой).

Приобретенное удлинение интервала QT: прием некоторых лекарственных средств (хинидина, прокаинамида. дизопирамида, амиодарона, со­талола, фенотиазинов, трициклических антиде­прессантов, лития), гипокалиемия, гипомагние­мия, выраженная брадиаритмия, миокардиты, пролапс митрального клапана, ишемия миокар­да, гипотиреоз, гипотермия, низкокалорийные жидкие белковые диеты

Укорочение интервала QT

QT < 0,35 с при ЧСС 60-100 мин

-1

.

Наблюдается при гиперкальциемии, гликозидной интоксикации

ЗубецU

Увеличение амплитуды зубца U

Амплитуда зубца U > 1,5 мм.

Наблюдается при гипокалиемии, брадикардии, гипотермии, гипертрофии ЛЖ, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликози­дов, хинидина, амиодарона, изопреналина)

Отрицательный зубец U

Наблюдается при ишемии миокарда и гипертрофии ЛЖ

Ишемия и инфаркт миокарда

Ишемия миокарда

На ЭКГ обычно проявляется депрессией сегмента ST (горизонтальной или ко­сонисходящей) и изменениями зубца Т (симметричный, инвертированный, вы­сокий остроконечный или псевдонормальный зубец Т). Псевдонормализацией называют превращение инвертированного зубца Т в нормальный. Могут так­же отмечаться неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т (незначи­тельная депрессия сегмента ST, уплощенный или слабо инвертированный зу­бец Т).

Инфаркт миокарда

Динамика ИМ

минуты-часы

Увеличение амплитуды зубца Т (остроконечный зубец Т) обычно наблюдается в первые 30 мин.

Подъем сегмента ST в нескольких отведениях.

Депрессия сегмента ST в реципрокных отведени­ях — например, депрессия сегмента ST в отведе­ниях V

1

-V

4

при нижнем ИМ; депрессия ST в от­ведениях II, III, aVF при переднем ИМ.

Иногда наблюдается инвертированный зубец Т

часы-дни

Сегмент ST приближается к изолинии. Зубец R уменьшается или исчезает. Появляется зубец Q. Зубец Т становится инвертированным

недели-годы

Нормализация зубца Т. Зубцы Q обычно сохраняются, однако через год после ИМ у 30% патологических зубцов Q нет

ИМ с патологическими зубцами Q и без них

Появление патологических зубцов Q слабо коррелирует с нали­чием трансмурального поражения. Поэтому лучше говорить не о трансмуральном и нетрансмуральном ИМ, а об ИМ с патоло­гическими зубцами Q и ИМ без патологических зубцов Q

Локализа­ция ИМ

Отведения с патологиче­ским зубцом Q

Локализация ИМ

Окклюзированная коронарная артерия

Vl,V2

Перегородочная

Передняя нисходящая артерия

Vl-V4

Передне- перего­родочная

Передняя нисходящая артерия

V3,V4

Передняя

Передняя нисходящая артерия

V1-V6, I, aVL

Вся передняя стенка ЛЖ

Передняя нисходящая артерия

vз-v6, I, aVL

Передне-боко­вая

Огибающая артерия или диа­гональная ветвь передней нис -ходящей артерии

I,aVL,V6

Боковая

Огибающая артерия или диа­гональная ветвь передней нис­ходящей артерии

I.aVL

Верхне- боковая

Огибающая артерия или диа­гональная ветвь передней нис­ходящей артерии

II, III, aVF,

V4-V6

Нижне- боковая

Огибающая артерия

II, III, aVF

Нижняя

Правая коронарная или оги­бающая артерия

Высокие R в

V1,V2

Задняя

Правая коронарная или оги­бающая артерия

Подъем ST > 1 мм в V

3

R, V

4

R

ПЖ

Правая коронарная артерия

Диагностика ИМ при блокаде левой НПГ

Четыре критерия острого ИМ:

• динамика сегмента ST в первые 2-5 сутИМ;

• подъем сегмента ST (> 2 мм конкордантно комплексу QRS либо > 7 мм дискордантно комплексу QRS);

• патологические зубцы Q в отведениях I, aVL, V6 или III, aVF;

• зазубрина на восходящем колене зубца S в от­ведениях Vз или V4 (признак Кабреры).

Чувствительность этих критериев невысока (Cardiology Clinics 1987; 5:393)

ЭКГ- диаг­

ностика не­

которых ос­

ложнении

ИМ

перикар­дит

аневриз­маЛЖ

наруше­ния про­водимо­сти

аритмии

Подъем сегмента ST и депрессия сегмента PQ во многих отведе­ниях (см. с.184)

Длительный (> 6 нед) подъем сегмента ST в отведениях, в кото­рых регистрируются патологические зубцы Q (см. с. 184)

Блокада передней ветви левой НПГ, блокада задней ветви левой НПГ, полная блокада левой НПГ, блокада правой НПГ, АВ-блокада 2 степени и полная АВ-блокада

см. гл. 4

Электролитные нарушения, действие лекарств и другие состояния

Электролитные нарушения

Вид нарушения

P.PQ

QRS

ST, Т, U

Нарушения ритма

Гипокалие­мия

Удлинение интервала PQ

Расширение комплекса QRS (редко)

Выраженный зубец U, уплощенный ин­вертированный зу­бец Т, депрессия сегмента ST, незна­чительное удлине­ние интервала QT

-

Гиперкалие­мия

легкая (5,5-6,5 мэкв/л)

умеренная (6,5-8,0 мэкв/л)

тяжелая (9-11 мэкв/л)

-

-

Высокий остроко­нечный симметрич­ный зубец Т, укоро­чение интервала QT

-

Уменьше­ние ампли­туды зубца Р; удлинение интервала PQ

Расширение комплекса QRS, сниже­ние ампли­туды зубца R

Депрессия или подъем сегмента ST

Желудочко­вая экстра­систолия

Отсутствие зубца Р

Расширение комплекса QRS (вплоть до комплек­сов синусои­дальной формы)

-

Медленный или ускорен­ный идио­вентрикуля­рный ритм, ЖТ, ФЖ, асистолия

Гипокальцие­мия

-

-

Удлинение интерва­ла QT (вследствие удлинения сегмен­таST)

-

Гиперкаль­циемия

-

-

Укорочение интер­вала QT (вследствие укорочения сегмен­таST)

-

Действие лекарственных средств

Препарат

P,PQ

QRS

ST, Т, U

Нарушения ритма

Сердечные

гликозиды

терапевти­ческое дей­ствие

Удлине­ние PQ

-

Косонисходящая

депрессия ST,

укорочение QT,

изменения зубца Т (уплощенный, инвертирован­ный,

двухфаз­ный), выражен­ный зубец U

Снижение ЧСС

при мерцатель­ной аритмии

токсиче­ское действие

-

-

-

Желудочковая

экстрасистолия,

АВ- блокада,

предсердная тахи­кардия с АВ- бло­кадой, ускорен­ный АВ- узловой ритм, синоатри­альная блокада,

ЖТ, двунаправ­ленная ЖТ, ФЖ

Хинидин

терапевти­ческое дей­ствие

Незначи­тельное уд­линение

PQ

-

Удлинение QT,

депрессия ST, уп­лощение или ин­версия зубца Т.

выраженный зу­бец U

-

токсиче­ское действие

Расшире­ние QRS

Выраженное уд­линение QT

АВ- блокада, же­лудочковая экст­расистолия, ЖТ,

пируэтная ЖТ,

синусовая бради­кардия, синоатри­альная блокада

Антиаритми­ческие средст­ва класса 1с

Удлине­ние PQ

Расшире­

ние QRS

Удлинение QT

-

Амиодарон

Удлине­ние PQ

Расшире­ние QRS

Удлинение QT,

выраженный зу­бец U

Синусовая брадикардия

Заболевания сердца

Заболева­ние

P,PQ

QRS

ST, Т, U

Нарушения ритма

ИМ

-

-

см.с.187

см. гл. 4

ДКМП

Признаки

увеличе­ния левого

предсер­дия, иногда

правого

Низкий вольтаж

зубцов, псевдоин­фарктная кривая,

блокада левой

НПГ, передней

ветви левой НПГ

Неспецифические

изменения сегмен­та ST и зубца Т

Желудочко­вая экстра­систолия,

мерцатель­ная аритмия

ГКМП

Признаки

увеличения левого

предсер­дия, иногда

правого

Признаки гипер­трофии ЛЖ. патологические зубцы Q, псевдоинфаркт­ная кривая

Неспецифические

изменения. При

апикальной гипер­трофии ЛЖ — ги­гантские отрица­тельные зубцы Т в

левых грудных от­ведениях

Наджелу­дочковые и

желудочко­вые наруше­ния ритма

Амилои­доз сердца

-

Низкий вольтаж

зубцов, псевдоин­фарктная кривая

-

Мерцатель­ная аритмия,

АВ- блокада,

желудочко­вые аритмии,

дисфункция

синусового узла

Миопа­тия Дюшенна

Укороче­ние интер­вала PQ

Высокий зубец R в

отведениях V

1

V

2

:

глубокий зубец Q

в отведениях V

5

,

V

6

-

Синусовая

тахикардия,

предсердная

и желудочко­вая экстра­систолия,

нжт

Митраль­

ный сте­

ноз

Признаки

увеличе­

ния левого

предсердия

Наблюдается ги­

пертрофия ПЖ,

отклонение ЭОС

вправо

-

Часто -

мерцатель­

ная аритмия

Пролапс

митраль­ного кла

пана

-

-

Зубцы Т уплощен­ные или отрица­тельные, особен­но в III отведении;

депрессия сегмен­та ST, незначи­тельное удлинение

интервала QT

Желудочко­вая и пред­

сердная экст­расистолия,

НЖТ, ЖТ.

иногда мер­цательная

аритмия

Перикардит

Депрессия

сегмента

PQ особенно в отведениях ІІ,аVF,V2-V6

-

Диффузный подъ-

ем сегмента ST выпуклостью вверх в отведениях 1,11,

aVF,V3-V6.

Иногда- депрессия

сегмента ST в отведении aVR (в

редких случаях-

в стведениях aVL,

V1, V2)

Синусовая

тахикардия,

предсердные нарушения ритма

ЭКГ- изменения разделяются на 4 стадии:

• подъем сегмента ST, зубец Т нормальный;

• сегмент ST опускается к изолинии, зубец T снижается;

• сегмент ST на изолинии, зубец Т инвертированный;

• сегмент ST на изолинии, зубец Т нормальный

Большой

выпот в

полости

перикарда

-

Низкий вольтаж

зубцов,альтерна-

ция комплекса

QRS. Патогномо-

ничный признак -

полная электричес-

кая альтернация

(Р,QRS, T)

-

-

Декстро-

кардия

Зубец Р от-

отрицателен

в I отведении

Комплекс QRS ин-

вертирован в 1 от-

ведении, R/S < 1

во всех грудных

отведениях с

уменьшением ам-

плитуды комплек­са QRS от V1 кV6

Инвертированный зубец Т в I отведении

-

Дефект

межпред-

сердной перегородки

Признаки

увеличения правого предсердия, реже левого; удлинение

интервала

PQ

RSR’ в отведении

v1; ЭОС отклонена вправо при дефекте типа ostium

secundum, влево -

при дефекте типа

ostium primum

Инвертирован-

ный зубец Т в от-

ведениях V1, V2

Иногда мерцательная

аритмия

Стеноз ле­гочной ар­терии

Признаки увеличе­ния право­го предсер­дия

Гипертрофия ПЖ с высоким зубцом R в отведениях V1-v2, отклонение ЭОС вправо

Инвертирован­ный зубец Т в от­ведениях V1,V2

-

Синдром слабости

синусово­го узла

-

-

-

Синусовая брадикар­дия. синоат­риальная блокада,

АВ- блокада, ос­тановка си­нусового уз­ла, синдром брадикар­дии- тахикар­дии, НЖТ,

мерца­ние/трепета­ние предсер­дий, ЖТ

Другие заболевания

Заболева­

ние

P.PQ

QRS

ST, Т. U

Нарушения

ритма

ХОЗЛ

Признаки

увеличе­ния право­го предсер­дия

Отклонение ЭОС

вправо, смещение

переходной зоны

вправо, признаки

гипертрофии ПЖ,

низкий вольтаж

зубцов; тип ЭКГ

S

1

- S

11

- S

111

Инверсия зубца Т

в отведениях V1,V2

.

Синусовая

тахикардия,

АВ- узловой ритм, АВ-

блокада, нарушение

внутрижелу­дочковой

проводимо­сти, блока­ды НПГ

Гипотер­мия

Удлинение

интервала

PQ

Зазубрина в ко­нечной части ком­

плекса QRS (зубец

Осборна — см.

с.183)

Удлинение интер­вала QT. инверсия зубца Т

Синусовая брадикар­дия, мерца­тельная

аритмия, АВ- узловой ритм, ЖТ

ТЭЛА

Синдром s

1

-pqііі-ТІІІ, признаки пе -регрузки ПЖ пре- ходящая полная или неполная бло -када правой НПГ, смещение ЭОС вправо

Инверсия зубца Т в отведенияхV1, V2: неспецифиче­ские изменения сегмента ST и зубца Т

Синусовая тахикардия, иногда — предсердные нарушения ритма

Субарах­ноидаль­ное крово­излияние и другие пораже­ния ЦНС

-

Иногда — патологический зубец Q

Высокий широ­кий положитель­ный или глубокий отрицательный зубец Т, подъем или депрессия сегмента ST. выражен­ный зубец U, вы­раженное удлине­ние интервала QT

Синусовая брадикар­дия, синусо­вая тахикар­дия, АВ- уз­ловой ритм, желудочко­вая экстра­систолия, ЖТ

Гипотире­оз

Удлинение интервала PQ

Низкий вольтаж комплекса QRS

Уплощенный зу­бец Т

Синусовая брадикардия

Хрониче­ская по­чечная не­достаточ­ность

-

-

Удлинение сегмен­та ST (вследствие гипокальциемии), высокие симмет­ричные зубцы Т (вследствие гипер­калиемии)

-

Электрокардиостимуляция

Общие сведения

Основные типы электрокардиостимуляторов описываются трехбуквенным кодом: первая буква указывает, какая камера сердца стимулируется (А — Atri­um — предсердие, V — Ventricle — желудочек, D — Dual — и предсердие, и же­лудочек), вторая буква — активность какой камеры воспринимается (А. V или D), третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую актив­ность (I — Inhibition — блокирование, Т — Triggering — запуск, D — Dual — и то, и другое). Так, в режиме VVI и стимулирующий, и воспринимающий элек­троды располагаются в желудочке, а при возникновении спонтанной активно­сти желудочка стимуляция его блокируется. В режиме DDD как в предсердии, так и в желудочке расположены по два электрода (стимулирующий и воспри­нимающий). Тип реагирования D означает, что при возникновении спонтан­ной активности предсердия стимуляция его будет блокироваться, и через за-

программированный промежуток времени (интервал AV) будет выдан стимул на желудочек; при возникновении же спонтанной активности желудочка, на­против, будет блокироваться стимуляция желудочка, а через запрограммиро­ванный интервал VA запустится стимуляция предсердия. Типичные режимы однокамерной ЭКС — VVI и AAI. Типичные режимы двухкамерной ЭКС — DVI и DDD.

Четвертая буква R (Rate-adaptive — адаптивный) означает, что кардиости­мулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение дви­гательной активности или зависящих от уровня нагрузки физиологических па­раметров (например интервала QT, температуры).

Общие принципы интерпретации ЭКГ

1) Оценить характер ритма (собственный ритм с периодическим включением стимулятора или навязанный).

2) Определить, какие камеры стимулируются.

3) Определить, активность каких камер воспринимается стимулятором.

4) Определить запрограммированные интервалы кардиостимулятора (интерва­лы VA, W, AV) по артефактам стимуляции предсердий (А) и желудочков (V).

5) Определить режим ЭКС. Необходимо помнить, что электрокардиографиче­ские признаки однокамерной ЭКС не исключают наличия электродов в двух камерах: так, стимулированные сокращения желудочков могут отмечаться как при однокамерной, так и при двухкамерной ЭКС, при которой желудоч­ковая стимуляция следует через определенный интервал после зубца Р (ре­жим DDD).

6) Исключить нарушения навязывания и детекции:

• нарушения навязывания: имеются артефакты стимуляции, за которыми не следуют комплексы деполяризации соответствующей камеры;

• нарушения детекции: имеются артефакты стимуляции, которые при нор­мальной детекции предсердной или желудочковой деполяризации должны быть блокированы.

Отдельные режимы электрокардиостимуляции

aai

Примечания

Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС, то запускается предсердная стимуляция с постоянным интервалом АА. При спонтанной деполяризации предсердий и нормальной ее детекции счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если через заданный интервал АА спонтанная деполяризация предсердий не повторяется, запускается предсердная стимуляция

VVI

Примечания

При спонтанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если через заданный интервал VV спонтанная деполяризация желудочков не повторяется, запускается желудочковая стимуляция; в противном случае счетчик времени вновь сбрасывается, и весь цикл начинается сначала. В адаптивных кардиостимуляторах VVIR частота ритма увеличивается с возрастанием уровня физической нагрузки (до заданной верхней границы ЧСС)

DDD

Примечания

Если частота собственного ритма становится меньше запро­граммированной частоты ЭКС, запускается предсердная (А) и желудочковая (V) стимуляция с заданными интервалами между импульсами А и V (интервал AV) и между импульсом V и после­дующим импульсом А (интервал VA). При спонтанной или навязанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается, и начинается отсчет интервала VA. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация предсердий, то предсердная стимуляция блокируется; в противном случае вы­дается предсердный импульс.

При спонтанной или навязанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается, и начинается отсчет интервала AV. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация желудочков, то желудочковая стимуляция блокируется; в противном случае вы­дается желудочковый импульс

Дисфункция кардиостимулятора и аритмии

Нарушение навязывания

Примечания

За артефактом стимуляции не следует комплекс деполяризации, хотя миокард не находится в стадии рефрактерности. Причины:

смещение стимулирующего электрода, перфорация миокарда, увеличение порога стимуляции (при ИМ, приеме флекаинида, гиперкалиемии), повреждение электрода или нарушение его изоляции, нарушения генерации импульса (после дефибрилля­ции или вследствие истощения источника питания), а также неправильно заданные параметры ЭКС

Нарушение детекции

Примечания

Счетчик времени кардиостимулятора не сбрасывается при воз­никновении собственной или навязанной деполяризации соот­ветствующей камеры, что приводит к возникновению непра­вильного ритма (навязанный ритм накладывается на собствен­ный). Причины: низкая амплитуда воспринимаемого сигнала (особенно при желудочковой экстрасистолии), неправильно за­данная чувствительность кардиостимулятора, а также причи­ны, перечисленные выше (см. Нарушение навязывания). Часто бывает достаточно перепрограммировать чувствительность кардиостимулятора

Сверхчувствительность кардиостимулятора

Примечания

В ожидаемый момент времени (по прошествии соответствую­щего интервала) стимуляции не происходит. Зубцы Т (зубцы Р, миопотенциалы) ошибочно интерпретируются как зубцы R, и счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. При оши­бочной детекции зубца Т с него начинается отсчет интервала VA. В этом случае чувствительность или рефрактерный период детекции необходимо перепрограммировать. Можно также ус­тановить отсчет интервала VA с зубца Т

Блокирование миопотенциалами

Примечания

Миопотенциалы, возникающие при движениях рук, могут не­верно восприниматься как потенциалы от миокарда и блокиро­вать стимуляцию. В этом случае интервалы между навязанными комплексами становятся разными, а ритм — неправильным. Ча­ще всего подобные нарушения возникают при использовании однополюсных кардиостимуляторов

Круговая тахикардия

Примечания

Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора час­тотой. Наблюдается в том случае, когда ретроградное возбуж­дение предсердий после стимуляции желудочков воспринимает­ся предсердным электродом и запускает стимуляцию желудоч­ков. Это характерно для двухкамерной ЭКС с детекцией возбу­ждения предсердий. В подобных случаях бывает достаточно увеличить рефрактерный период детекции

НЖТ-индуцированная тахикардия

Примечания

Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора час­тотой. Наблюдается в случае, если у больных с двухкамерным кардиостимулятором возникает предсердная тахикардия (на­пример мерцательная аритмия). Частая деполяризация предсер­дий воспринимается кардиостимулятором и запускает стимуля­цию желудочков. В подобных случаях переходят на режим WI и устраняют аритмию

автор: Романтик \\ теги: , ,

Оставьте свой отзыв